Laborjournal 2018-01/02

| 1-2/2018 28 Serie Wer‘s glaubt, wird selig! Einsichten eines Wissenschaftsnarren (8) Die Medizin ist voller Mythen. Manchmal hat man sogar den Eindruck, dass sie hauptsäch- lich auf Mythen beruht. Viele dieser Mythen sind so plausibel, dass man ein Narr sein muss, um nicht daran zu glauben. Kaum einer zweifelt etwa an der geradezumagischen Effektivität des Placebo-Effektes. Es wird Sie deshalb vielleicht verwun- dern, dass es recht wenig Evidenz für seine Existenz gibt. Aber einige gewichtige Argu- mente gegen ihn. Die Cochrane-Reviews, im- merhin der goldene Standard des systemati- schen Reviews, konnten keine überzeugen- den Belege für seine Effektivität finden. Mög- licherweise sind Placebos wirksam bei Thera- pieresultaten, die Patienten selbst berichten (‚patient reported outcomes‘ ) – insbesondere bei Schmerz und Übelkeit. Allerdings sind die Effekte, sollten sie existieren, wohl recht ge- ring. KeineWirksamkeit zeigte sich bei soge- nannten ‚observer reported outcomes‘ – also immer wenn die Studienärzte etwas gemes- sen hatten. Weil Sie den Placebo-Effekt für eine der Grundfesten der Medizin halten, undmich für einenNarren, werden Sie jetzt möglicherweise diesen Artikel kopfschüttelnd beiseite legen. Oder Sie gebenmir die Chance, Ihnen ein paar Argumente zu liefern, warum es sich hierbei vielleicht tatsächlich um einen Mythos, in je- dem Fall aber um ein deutlich überschätztes Phänomen handelt. Sie würden dann auch et- was über die Regression zum Mittelwert er- fahren. Dies könnte vielleicht sogar für Ihre eigene Forschung Relevanz haben. Ein zufällig über oder unter dem Mittel- wert ausfallender Messwert wird tendenzi- ell gefolgt von einem Mess-Resultat, das nä- her amDurchschnitt liegt. Trivial, nicht? Noch simpler ausgedrückt: Je weiter ein Messwert vom Mittelwert abweicht, desto unwahr- scheinlicher ist er. Der Naturforscher und wissenschaftliche Tausendsassa Francis Galton (1822-1911) hat dies als Erster erkannt – und dem Phänomen auch seinen Namen gegeben: Regression zum Mittelwert. Er nutzte im Jahre 1886 Bevölke- rungsregister, um die Körpergröße von Eltern und deren ausgewachsenen Kindern im Er- wachsenenalter zu vergleichen. Dabei fand er, dass ausgewachsene Kinder im Schnitt nä- her an der Durchschnittsgröße liegen, als de- ren Eltern. Und nur scheinbar paradoxerwei- se, dass ein großes Kind in der Regel Eltern hat, die kleiner sind als es selbst (mehr dazu bei Senn S., Significance 8:124-26). Aber was hat das nun mit dem Placebo-Effekt zu tun? Patient wird man, wenn man Krankheits- symptome hat. Zum Arzt geht man, wenn man diese nicht mehr ertragen möchte oder kann. Der tut dann irgendwas, und zumGlück geht es einem aufgrund der ärztlichen Kunst (scheinbar) nach einer Weile häufig besser. Oder man geht nicht zum Arzt, sondern weiß selber oder aus der ApothekenUmschau , welche Medizin am besten für einen ist (bei- spielsweise Bachblüten oder Ibuprofen). Nach- demman dieMedizin genommen hat, wird es meist nach einigen Tagen besser – und nach einigen Wochen ist der Spuk vorbei. Voltaire (1694-1778) hat das so formu- liert:„Die Kunst der Medizin besteht darin, den Kranken solange abzulenken, bis die Natur die Krankheit geheilt hat“. Neben der Erklärung der scheinbaren Wirksamkeit von Homöopathie liegt genau hier auch der Hase im Pfeffer beim Placebo- Effekt. Als solchen bezeichnen wir die Verbes- serung der Symptomemit einemScheinmedi- kament oder einer Scheinprozedur. Die wird, in den guten Studien, randomisiert kontrolliert und verblindet mit demechtenWirkstoff oder Prinzip („Verum“) verglichen. Dummerweise fehlt aber in fast allen randomisiert kontrollier- ten Studien eine echte Kontrollgruppe! Näm- lich eine, die überhaupt keine Behandlung er- hält. Nur imVergleich mit dieser könnte man überhaupt von einemPlacebo-Effekt sprechen. Nur im Vergleich mit einer solchen Kontroll- gruppe ließe sich klären, wie sich die Krankheit natürlich, also ohne Behandlung entwickelt – und obVerum- und Placebogruppe überhaupt einen davon abweichenden Verlauf nehmen. ZumGlück gibt es aber auch solche Studi- en. Und aus diesen wissen wir, dass der natür- licheVerlauf der meisten Erkrankungen fluktu- ierend ist – und in der überwiegenden Mehr- zahl amHöhepunkt der Symptome behandelt wird. An dem Punkt also, wo es ganz natürli- cherweise wieder besser wird. Und von hier ab funktioniert Placebo in der Regel nicht oder kaum – Stichwort „Schmerz, Übelkeit, Stim- mung“ – besser als der natürliche Verlauf. We- nig Psychosomatik, viel statistisches Artefakt. Etwas allgemeiner ausgedrückt kann ein Vergleich innerhalb einer Gruppe zwar zeigen, ob es einem Patienten besser oder schlechter geht – aber nicht, ob und inwelchemAusmaß das auf die Behandlung zurückzuführen ist. Es kommt aber noch dicker. Die Regressi- on zumMittelwert versteckt sich in fast allen klinischen Studien und führt dort zur Über- schätzung des Behandlungseffektes, egal ob Verum oder Placebo. Nehmen wir als Beispiel eine Studie, die ein Blutdruck-senkendes Medikament testet. In die Studie wird man aufgenommen, wenn man einen Blutdruck hat, der einen gewissen Wert überschreitet. Rein aufgrund der stati- stischen Fluktuation werden beim Blutdruck- Heute soll es um den Placebo-Effekt gehen. Wobei wir uns hierbei auch einem weithin unbekannten Phäno- men zuwenden werden: der Regres­ sion zum Mittelwert. Und die ist auch für Experimentatoren wichtig. »Dummerweise fehlt in fast allen randomisiert kontrollierten Stu- dien eine echte Kontrollgruppe!«

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